Cabinet stomatologic si acupunctura  "Eurodent International Srl"

ASPECTE PRIVIND ANXIETATEA PACIENŢILOR ÎN CURSUL TRATAMENTELOR STOMATOLOGICE
 

DR. RADU ALIONTE- MEDIC PRIMAR STOMATOLOG,

LICENŢIAT ÎN PSIHOLOGIE, COMPETENŢĂ ÎN ACUPUNCTURĂ, EURODENT INTERNATIONAL - BUCUREŞTI, 30-Mar-06.
 

REZUMAT: Anxietatea, sub multiplele ei manifestări clinice, este indisolubil legată de durere şi de experienţa ei anterioară. În această cercetare, desfăşurată pe o perioadă de 13 luni, ne-am propus să aprofundăm studiul anxietăţii pacienţilor, care se prezintă pentru tratament stomatologic, dintr-o dublă perspectivă: cea a medicului şi cea a psihologului. Medicul a încercat să explice legătura anxietate- durere, factorii specifici din cadrul contextului stomatologic, precum şi factorii ce intervin în satisfacţia pacienţilor faţă de actul medical. Psihologul a elaborat ipotezele de lucru, a aplicat chestionarele specifice, a măsurat şi cuantificat, a comparat şi concluzionat. Discuţiile şi perspectivele de dezvoltare ulterioară ale acestei cercetări aparţin ambilor. Cuvinte cheie: anxietate, experiment constatativ pasiv, teste psihologice, studiu de caz.

SUMMARY: Under its multiple clinical behaviors, anxiety is very closely connected to pain and its anterior experience. During this research of 13 months, we have been trying to deepen the study of patients’ anxiety that need dental care from two main points of view: one of the dentist’s, the other of the psychologist. The dentist has tried to explain the connection between anxiety and pain, specific items involved in dental situations, as well as items that interfere in patients’ satisfaction concerning medical care. The psychologist made the hypothesis of this research, applied the specific questionnaires, measured and quantified, compared and concluded. Discussions and further development perspectives belong to both of them. Key- words: anxiety, passive ascertains experiment, psychological tests, case study.
Motto: Dar Zalmoxis care este Împăratul nostru, dovedeşte, ca Zeu ce este, că tot aşa cum nu se cuvine să încercăm a vindeca ochii fără a fi vindecat capul, nici a tămădui capul fără a ţine seama de trup, cu atât mai mult nu trebuie a încerca tămăduirea trupului fără a căuta vindecarea sufletului!
(Platon, Dialoguri. Charmides)

1. INTRODUCERE: Prezenta lucrare reprezintă o sinteză a lucrării mele de licenţă în psihologie urmărind atât aspectele psihologice, cât şi aspectele medicale ale pacienţilor şi ale relaţiei medic-pacient. Am plecat de la legătura obligatorie, subiectivă şi personalizată dintre durere, cu toate percepţiile, reprezentările şi cogniţiile existente din experienţa anterioară a pacientului, şi anxietate, ca stare şi ca trăsătură, faţă de un „pericol” (iminent, situaţional sau anticipat).
În cadrul cercetării, am folosit 6 tipuri diferite de chestionare privind aspecte ale anxietăţii generale şi specifice, frica faţă de stomatolog şi comportamentele de evitare, precum şi cogniţiile negative ale subiecţilor. Am studiat personalitatea medicului curant şi a pacienţilor printr-un inventar de personalitate, cautând relaţii interpersonale care să explice aspecte legate de actul medical. Un aspect inedit şi original se referă la satisfacţia pacienţilor faţă de calitatea actului medical, cuantificată printr-un chestionar specific. Studiul de caz prezentat oferă soluţii practice şi imediate pentru controlul şi/sau scăderea anxietăţii stomatologice, iar discuţiile şi perspectivele viitoare prezintă succint posibile căi de aprofundare ale studiului nostru.

2. METODOLOGIE: Cercetarea noastră a început în noiembrie 2003 şi s-a încheiat în iunie 2004, a beneficiat de ajutorul a 16 medici stomatologi, din toată ţara, atât din oraşe „mici” (sub 150 de mii de locuitori) ca: Brăila, Câmpulung Muscel, Râmnicu-Vâlcea, Odorheiul Secuiesc, Tulcea, Slatina, cât şi din oraşe „mari” (peste 150 de mii de locuitori) ca: Arad, Braşov, Cluj, Iaşi şi Bucureşti. Ordinea de răspuns şi numărul de pacienţi testat de fiecare medic sunt prezentate în foto1: cu menţiunea că „PN” reprezintă pacienţii noi (150 de cazuri), iar „PV”- pacienţii vechi care s-au prezentat la controlul periodic (113 cazuri). Din lotul iniţial de 19 medici, 2 medici din Bucureşti au refuzat testarea, iar unul ne-a prezentat un singur caz după 7 luni. În cadrul cercetării, am folosit şi două grupuri de control: nr.1 (GC1) cu 19 pacienţi, care reprezintă cazurile noastre ce nu au mai avut nevoie de tratament stomatologic în ultimele 12 luni, şi nr.2 (GC2) cu 29 de persoane, care reprezintă pacienţi necunoscuţi, din punct de vedere stomatologic, autorului şi care nu au mai avut nevoie de tratament stomatologic în ultimul an.
a. Elaborarea ipotezelor: În cadrul acestei cercetări, am plecat de la 9 ipoteze de lucru:
1. Pacienţii general anxioşi au un nivel de anxietate stomatologică semnificativ mai înaltă (ipoteza s-a confirmat statistic);
2. Nivelul fricii stomatologice nu diferă semnificativ la persoanele general anxioase faţă de cele neanxioase (ipoteza nu s-a confirmat statistic);
3. Pacienţii general anxioşi adoptă semnificativ mai multe cogniţii negative faţă de tratamentul stomatologic comparativ cu pacienţii neanxioşi (ipoteza s-a confirmat statistic;
4. Nivelul de satisfacţie nu diferă în funcţie de gradul adoptării de cogniţii negative (ipoteza nu s-a confirmat statistic);
5. În situaţiile de tratament stomatologic, bărbaţii prezintă un nivel al anxietăţii stomatologice semnificativ mai înalt decât femeile (ipoteza s-a confirmat statistic);
6. Nivelul anxietăţii nu diferă semnificativ în funcţie de tipurile de personalitate (ipoteza nu s-a confirmat statistic);
7. Nivelul satisfacţiei nu este dependent de personalitatea pacientului (ipoteza s-a confirmat statistic);
8. Potrivirea între personalitatea pacientului şi cea a medicului nu este un factor care să influenţeze nivelul satisfacţiei în urma tratamentului stomatologic (ipoteza nu s-a confirmat statistic);
9. Stabilirea unei relaţii de lungă durată (de natură profesională) între pacient şi medic nu diferă în funcţie de gradul de potrivire între personalitatea pacientului şi cea a medicului (ipoteza nu s-a confirmat statistic).
b. Etapele cercetării: s-a elaborat o „scrisoare către colegi” prin care li s-a prezentat intenţia şi scopul cercetării, li s-a făcut instructajul (ce chestionar şi când trebuie aplicat acesta)- foto2- şi li s-a transmis rugămintea de a efectua testările în următoarele 45 de zile.

În ordine, instrumentele cercetării au fost reprezentate de următoarele chestionare:
• Scala de anxietate stomatologică (SAS), 15 exemplare pentru pacienţii noi şi pentru fiecare medic
deoarece considerăm că o parte dintre pacienţi renunţă la tratament, din diverse motive; scala oferă posi- bilitatea de a orienta imediat medicul pentru o abordare optimă a pacientului fiind o scală de autoevaluare cu 4 itemi, cu timp de completare 1-2 minute, având scoruri între 4-20.
• Chestionarul de anxietate C în care anxietatea se referă la: starea de tensiune interioară, instabi-
litate, lipsă de încredere în sine, rezervă în asumarea situaţiilor de risc, temeri, manifestări psiho-somatice amplificate subiectiv; chestionarul este foarte fidel în măsurarea anxietăţii manifeste vs. anxietatea latentă a fiecărui subiect testat, având o mare importanţă de psihodiagnoză şi de orientare a clinicianului, având 40 de itemi, cu timpul de completare între 5-10 minute şi note cuprinse între 1 (anxietate slabă) şi 10 (anxietate foarte puternică) ce ar necesita tratament psihoterapeutic.
• Scala de anxietate clinică (CAS) măsoară anxietatea clinică a subiectului prin intermediul a 25 de
itemi, având un timp de completare între 2-5 minute şi scoruri cuprinse între 25-125.
• Inventarul de anxietate stomatologică (IAS) evaluează anxietatea, stressul şi metodele de coping
(metode de prevenţie/adaptare la stress) cu 36 de itemi, în timp de 5-10 minute şi scoruri între 36-180.
• Chestionarul de cogniţii stomatologice (CCS) urmăreşte fobiile stomatologice ale pacienţilor, cu
38 de itemi negativi, având două sisteme de notare: scoruri, între 0-38, şi procentual, între 0-100 pentru controlul veridicităţii răspunsurilor pacienţilor, timpul de completare este între 5-8 minute.
• Inventarul tipologic de personalitate (IP), conform cu teoria jungiană, evaluează personalitatea
pacientului şi a medicului curant, nefiind un test clinic; are 126 de itemi, necesitând 20-40 de minute pentru completare, evaluarea fiind făcută numai de psiholog/psihiatru.

Conform teoriei lui Jung, fiecare individ foloseşte patru "funcţii" sau “procese” mentale fundamentale în raportarea sa continuă la lumea înconjurătoare. Jung deosebeşte patru funcţii fundamentale:
A. cele raţionale, în care informaţia este raţionalizată şi folosită pentru a lua decizii sau pentru formarea opiniilor, sunt: 1. funcţia logică- gândirea – Logos (T) şi 2. funcţia afectivă (F)
B. Celelalte două funcţii sunt iraţionale deoarece aceste funcţii se auto-reglează după cursul evenimentelor şi operează cel mai corect şi coerent atunci când nu sunt constrânse de conştient. Ele sunt: 1. funcţia senzorială (S) şi 2. funcţia intuitivă (N).
Teoria tipurilor pleacă de la ideea că oamenii sunt născuţi cu o predispoziţie pentru preferarea unei anumite funcţii în faţa celorlalte. În timp ce are loc dezvoltarea unei funcţii preferate, există o relativă neglijare a polului opus, aparţinând aceleiaşi preferinţe. Pentru fiecare tip, două din cele patru funcţii sunt mai interesante şi este mai posibil să fie dezvoltate şi folosite în mod conştient. Celelalte două funcţii, mai puţin preferate, sunt considerate mai puţin interesante şi sunt, de obicei, neglijate. În tinereţe este dezvoltată prima funcţie (cea "dominantă") şi cea de-a doua (cea "auxiliară"). În timpul vietii de adult, indivizii capată mai mult sau mai puţin control şi asupra functiilor mai puţin preferate.
• Cercetarea fricii stomatologice (CFS) evaluează sentimentele de nesiguranţă, fobice ale
pacientului prin 20 de itemi ce pot fi completaţi în 2-5 minute, având scoruri între 20-100.
• Chestionarul de satisfacţie al pacienţilor (CSQ8) se aplică la finalul tratamentului şi evaluează
calitatea serviciilor medicale, asa cum sunt ele percepute de către pacient, prin intermediul a 8 itemi ce pot fi completaţi între 2-4 minute şi scoruri cuprinse între 8-32.
Următoarea etapă a cercetării a fost reprezentată de măsurarea tuturor celor 8 teste diferite primite de la medicii participanţi, desfăşurată între iunie- decembrie 2004, în fapt calcularea scorurilor şi interpretarea lor statistică cu ajutorul programului SPSS 1.3. Rezultatele pe grupe de vârstă (foto3) şi repartizarea pacienţilor pe sexe (foto4) sunt prezentate alăturat:

În interpretarea statistică, s-au putut folosi numai 108 cazuri dintre pacienţii noi, deoarece numai aceşti subiecţi au dat răspuns la toate testele aplicate.
În urma studiului statistic, am considerat interesant să efectuăm un studiu de caz la unul dintre pacienţii noştri vechi, medicul S.C., de 52 de ani, cunoscut ca având fobie de stomatologie. Pacientul prezintă următoarele simptome:
- dacă are o problemă stomatologică, dă telefon, se programează şi nu vine la programare;
- dacă, totuşi, vine la programare avem o discuţie foarte lungă, este vizibil anxios în a se aşeza pe scaunul stomatologic, trage de timp, întreabă ce i se va face, se plimbă prin cabinet cu un mers nervos;
- odată aşezat pe scaunul stomatologic, este foarte atent la toate manevrele doctorului curant, mai pune întrebări dar mult mai rar decât înainte, devine docil si cooperant.
Am aplicat metoda test-retest pentru Scala de anxietate stomatologică (SAS) şi Chestionarul de anxietate C. Am aplicat două metode foarte simple pentru reducerea anxietăţii:
• la prima şedinţă, am instruit pacientul cum să respire corect, profund şi abdominal şi i-am dat ca
„temă pentru acasă” acest exerciţiu de respiraţie, de făcut în stări de nervozitate, anxietate, oboseală, etc.
• începând cu a doua şedinţă de tratament, am folosit acupunctura la Shen Men (auricular) bilateral
(foto5) şi Cord 7 (foto6) tot bilateral.
• exerciţiile de respiraţie s-au făcut timp de 5 şedinţe, înainte de tratament şi ca „temă pentru
acasă”, iar acupunctura s-a efectuat timp de 4 şedinţe, tot înaintea tratamentului.
• la final, am retestat pacientul şi am obţinut următoarea configuraţie: (foto7), observându-se o diminuare importantă a anxietăţii.

3. CONCLUZII:
În afara ipotezelor cercetării, care s-au confirmat sau s-au infirmat din prelucrarea statistică a datelor, putem să schiţăm şi alte concluzii, unele cu aplicabilitate practică imediată, putând fi folosite de medicii stomatologi fără a avea o pregătire specială în psihologie:
- scalele, chestionarele şi inventarul de personalitate ar trebui folosite cu prudenţă pe populaţia din
România şi, eventual, ar necesita standardizarea metodologică pentru subiecţii ţintă;
- un nivel crescut al anxietăţii generale ne indică un nivel ridicat al anxietăţii stomatologice şi ne
avertizează asupra comportamentului şi a modului de abordare a unui context stomatologic pentru un pacient anume, depistat ca anxios;
- satisfacţia pacientului faţă de tratament trebuie căutată în rezultatele obţinute şi în legătură cu
frecvenţa cu care acesta revine la acelaşi medic, fiind constituit, probabil, dintr-un sistem hipercomplex compozit cu factori care se întrepătrund; legat de satisfacţia pacientului; sunt câteva aspecte de ordin practic de care ar trebui să ţinem seama: prima consultaţie este crucială pentru reuşita tratamentului şi stabilirea unei relaţii terapeutice medic- pacient, prin folosirea adecvată şi cu discernământ a tehnicilor şi metodelor de comunicare; explicarea diagnosticului şi a planului de tratament, cu toate alternativele posibile şi cu eventualele costuri de ordin financiar; dispensarizarea, la 6 luni, conferă pacientului senzaţia că cineva este preocupat de sănătatea lui; refacerea funcţională şi a „imaginii de sine”= pacientul mulţumit reprezintă cea mai bună reclamă pentru un cabinet stomatologic; „pacientul are întotdeauna dreptate”- medicul nu trebuie să ignore acuzele „bizare” ale pacientului, ci să le dea importanţa cuvenită printr-un examen obiectiv, eventual complementar; medicul ar trebui să adopte un comportament constant la diferitele şedinţe de tratament ale aceluiaşi pacient, indiferent de dispoziţia psihică/starea sa de sănătate; la finalul tratamentului, medicul ar trebui să-i mulţumească pacientului pentru că a apelat la ajutorul său profesional vs. alte cabinete.
- în oraşele „mici”, am observat o preponderenţă a unuia dintre cei 4 perechi de factori ai persona-
lităţii; în oraşele „mari”, scorurile dintre factori tind să se egalizeze, în special la persoanele de peste 40 de ani, probabil prin accentuarea factorului 3 şi 4, după această vârstă; o apropiere accentuată între factori am observat la soţ-soţie, comparativ cu tinerii, la care unul dintre factori este mai puternic;
- coroborând profilul de personalitate al pacientului cu cel al medicului curant, am observat,
empiric, contrar a ceea ce a reieşit statistic, o adresabilitate mai mare a pacienţilor al căror profil de personalitate este identic sau se potriveşte parţial cu profilul medicului curant, faţă de scăderea adresabilităţii pacienţilor în cazul nepotrivirii celor două profile de personalitate (pacient-medic);
- pacienţii femei sunt mai puţin anxioase decât pacienţii bărbaţi, fapt constatat empiric, din
experienţa noastră clinică, şi contrar cu datele din literatura de specialitate care consideră că femeile au o anxietate mai puternică decât bărbaţii;
- dintre metodele de ordin practic ce pot fi folosite de orice medic stomatolog pentru diminuarea
anxietăţii stomatologice putem enumera:
a. factori care închid „poarta de control” a durerii: factori fizici (medicaţia, analgezicele, contra-
stimularea, masajul, etc.), factori emoţionali (emoţii pozitive, relaxarea, odihna, etc) şi factori cognitivi comportamentali (distragerea atenţiei spre alte activităţi, gândirea pozitivă, implicarea în activitate);
b. tehnicile de relaxare (axiomă: stressul este incompatibil cu starea de relaxare) se fac prin:
- tehnici de respiraţie corectă, sub control voluntar, cu perioade de apnee; transformarea respiraţiei
habituale, involuntare, pulmonare într-o respiraţie conştientă, voluntară, abdominală;
- tehnici de imagistică mentală prin schimbarea reprezentărilor pacienţilor faţă de durere (durere
expectată, înainte de tratament, vs. durere resimţită efectiv, post factum), imaginarea unui peisaj preferat sau care inspiră linişte şi relaxare (marea, muntele, etc.);
- metoda disocierii: dacă ne observăm din afară, când simţim o durere, aceasta tinde să diminueze;
- desensibilizarea sistematică: fiind relaxat, pacientul va trebui să se confrunte progresiv cu stimuli
sau situaţii care îi crează fobie, anxietate, atac de panică;
- tehnici de autosugestie, concordante cu respiraţia abdominală: „expir teamă, agitaţie, încordare”,
„inspir calm, linişte, destindere”, „pot face faţă acestei stări”, etc.
- tratament medicamentos: antidepresive, tranchilizante, hipnotice;
- tratamentul placebo reprezintă o relaţie puternic structurată psihic în care pacientul, având stimă,
încredere, etc. în profesionalismul medicului, „investeşte” tratamentul prescris cu puteri miraculoase;
- acupunctura pentru punctele descrise, în studiul nostru de caz pentru combaterea anxietăţii, plus
Intestin Gros 4 (IG4) (foto8) pentru revigorarea pacientului aflat într-o stare de oboseală accentuată (fapt ce îi accentuează durerea= factor ce deschide „poarta”);
- „umanizarea” actului medical, atitudinea caldă, suportivă, empatică din partea medicului ajută
foarte mult pacientul de a-l privi pe acesta cu încredere şi să devină cooperant.

4. DISCUŢII ŞI PERSPECTIVE:
Adresându-se unui medic pentru ajutor, bolnavul se plasează într-o stare de dependenţă faţă de medic. Starea de boală constituie pentru pacient o problemă emoţională, subiectivă şi antrenează un grad de anxietate. Pacientul are o stare de anxietate faţă de stabilirea diagnosticului şi a conduitei terapeutice.
Vizita la stomatolog implică particularităţi specifice:
- este un moment stresant, asociat cu o stare de anxietate premergătoare şi coroborat cu un sentiment general de apărare;
- sentimentele de vinovăţie sunt frecvente la pacienţi, deoarece ei presupun că sunt în mare parte vinovaţi de suferinţa lor;
- scaunul stomatologic constituie, pentru majoritatea pacienţilor, o situaţie de stress;
- contactul fizic cu medicul stomatolog determină, la unii pacienţi, stări de lipsă de apărare şi de ajutor, putând apare reacţii de tip „fugă”, reacţii agresive sau împotrivire.
După părerea noastră, anxietatea se declanşează de la primul contact cu medicul şi cu halatul său alb. Este o teamă de necunosut, o invadare a intimităţii copilului şi a schemei sale corporale, aşa cum a reuşit acesta să şi-o construiască până la vârsta respectivă. Chiar consultul medical implică ca o persoană necunoscută copilului să îi deschidă gura, se uită la limbă, îl pune să spună „AAA!”, inspectează, palpează şi auscultă sau îi aplică tratament injectabil, care îi declanşează prima experienţă a durerii. Din acest moment, copilul va asocia halatul alb cu experienţa durerii. În mica copilărie, pragul durerii este crescut la toţi copii. Pe măsura avansării în vârstă, apar diferenţieri ale pragului durerii, care se situează pe un continuum, de la foarte crescut la foarte scăzut, în funcţie de crearea reprezentării fenomenului dureros şi internalizarea acestuia.
În stomatologie, intervin o multitudine de factori declanşatori ai anxietăţii: teama de durere- privită ca experienţă anterioară neplăcută, chiar oripilantă- în funcţie de primele tratamente stomatologice aplicate şi de eventualul eşec al acestora, zgomotul frezei dentare, mirosul specific al unui cabinet de stomatologie, instrumentarul ascuţit, teama de necunoscut (Ce o mi se întâmple? O să mă doară?) sau expectaţia că ceva rău se poate întâmpla, personalitatea medicului şi modul de abordare al pacientului fiind decisive pentru declanşarea sau controlarea anxietăţii pacientului.
Pacienţii care reuşesc să-şi controleze anxietatea o fac cu preţul unei conştientizări a necesităţii actului terapeutic şi se supun de bunăvoie tratamentului, prezentându-se singuri la tratament şi în situaţii necritice, din punct de vedere al sănătăţii dentare. Alţii ajung la stomatolog numai în situaţiile de criză, care îi aduc la pragul de a nu mai suporta durerea şi de a se prezenta la medic pentru ameliorarea acesteia. Ultima categorie, ar fi pacienţii care au mai fost şi la alţi medici, dar au fost nemulţumiţi de tratament, această categorie fiind mereu nemulţumită de orice tratament şi creând mari probleme medicului curant.
Se poate vorbi, în viitor, de o adevărată psihologie şi relaţie interumană medic- pacient, o psihologie a actului terapeutic, despre trăsăturile ideale de personalitate ale medicului curant (aşa cum este el văzut de pacienţi), despre atitudinea medicului faţă de bolnav, etapele întâlnirii medic-pacient, consimţământul pacientului faţă de actul medical, tipologia pacientului dificil şi modalităţi de abordare, medicina comportamentală, folosirea mijlacelor audio-video pentru reducerea stresului actului terapeutic, colaborarea medic-psiholog-pacient şi intervenţia psihoterapeutică, atunci când situaţia o impune.

5. Bibliografie selectivă:
1. Allport W.G. - Structura şi dezvoltarea peronalităţii, Editura Didactică şi Pedagogică, Bucureşti, 1991
2. Atkinson Rita, Atkinson R., Smith E., Bem D. - Introducere în psihologie, Editura Tehnică, Bucureşti, 2002
3. Jung C.G. - Tipuri psihologice, Editura Humanitas, Bucureşti, 1977
4. Minulescu Mihaela - Teorie şi practică în psihodiagnoză, Editura Fundaţiei România de Mâine, Bucureşti, 2003
5. Rotaru A. (coord.) - Durerea orală şi cranio-facială, Editura Clusium, Cluj-Napoca, 2001
6. Zlate M. - Psihologia mecanismelor cognitive, Editura Polirom, Iaşi, 1999.

download prezentare, format *pps.